© S. Baron-Cohen‚ S. Wheelwright‚ A. Cox‚ G. Baird‚ T. ch‎arman‚ J. Swettenham‚ A. Drew and P.Doehring‚ 2000Persian translation: Marjan Saeb‚ Mohsen Anvari 2008 
ترجمه به فارسي: مرجان صائب،محسن انوري  1378

اين چك ليست،تنهابه منظوراستفاده پزشكان ومتخصصين مراكزبهداشت براي ارزيابي درخودماندگي دركودكان زير 18 ماه طراحي گشته است.نام كودك ...................... تاريخ تولد ........................ سن ...................................آدرس .................................................. .................... شماره تلفن .......................

بخش الف: پرسش ازوالدين

1.     آياهنگامي كه كودكتان رادرهوا تاب مي دهيد ويا او را روي زانويتان بالا و پايين مي اندازيد،ازاين كارلذت مي برد؟ بلي خير

2.     آياكودكش ما،به بچه هاي ديگرتوجه وعلاقه اي نشان مي دهد؟ بلی خیر

3.     آيا كودك شما،بالارفتن از چيزهايي مثل پله [يامبل وصندلي] رادوست دارد؟ بلی خیر

4.     آياكودك شما از دالي موشه يا قايم موشك بازي كردن لذت مي برد؟ بلی خیر

5.     آياكودك شما هيچگاه دربازيهايش چيزي را وانمود مي كند؟به عنوان مثال اين كه با استفاده ازقوري وفنجان اسباب بازي ،وانمود كند كه داردچاي مي ريزد. بلي خير

6.     آياكودك شماهيچگاه از انگشت نشانه (سبابه)  اش به منظوراشاره به چيزي كه طالب آن است،استفاده مي نمايد؟ بلی خیر

7.     آياكودك شماهيچگاه ازانگشت نشانه اش به منظور اشاره به چيزي كه توجه و علاقه اش به آن جلب شده است،استفاده مي كند؟ بلی خیر

8.     آياكودك شما با اسباب بازيهاي كوچكي مثل ماشين يا لِگو،به نحوي متعارف بازي مي كند يا فقط اسباب بازيها رابه دهان مي برد،با آنها ور مي رود و پرتشان ميكند؟ بلی خیر
9.     آيا هيچگاه پيش مي آيدكه كودك اشيايي رانزد شما بياورد تاچيزي را در آنها به شما نشان دهد؟ بلی خیر

بخش ب: مشاهدات پزشك يا متخصصين مراكزبهداشت

1.     آياكودك درطول جلسه [ارزيابي]،باشما ارتباط چشمي برقرارمي كند؟ بلی خیر

2.     --سعي كنيد ابتداتوجه كودك راجلب نماييد؛ سپس به شيئي جالب كه درنقطه ي دیگری از اتاق قرار گرفته است اشاره کنید و بگویید "وای ! نگاهكن! يك" .... اونجاست ( اسم اسباب بازی را بگویی)". به صورت کودک نگاه كنيد. آيابه نقطه اي كه به آن اشاره مي كنيد نگاه مي كند؟ بلی خیر

3.     ----سعي كنيد ابتدا توجه كودك را جلب نماييد؛ سپس يك فنجان وقوري اسباب بازي کوچک به او بدهید و بگویید " می تونی یه فنجون چای درست کنی؟" . آیا کودک وانمود به ريختن چاي ونوشيدن آن مي كند؟ بلی خیر

4.     به کودک بگویید "چراغ کجاست ؟" یا "چراغ را به من نشان بده ". آياكودك با انگشت نشانه اش به چراغ اشاره مي كند؟ بلی خیر

5.     آياكودك مي تواند با لگو،برج بسازد؟ (اگرميتواند،با چه تعداد لگو اين كار را انجام ميدهد؟(تعدادلگوها ..... ) 


سایت روان سنجی : ابزار از منبع زیر اخذ شده است ، جهت کسب اطلاعات بیشتربه مرکز پژوهشی اوتیسم به نشانی زیر و یا مترجمان مراجعه کنید:


http://www.autismresearchcentre.com/arc_tests 
منبع: