اختلال کنترل تکانه‌ای طبقه‌بندی‌نشده

بیماران دچار اختلالات کنترل تکانه نمی‌توانند در مقابل تکانه‌ها، تمایلات یا کشش به انجام عمل آزارشان نسبت به خودشان با دیگران مقاومت کنند.

بیماران ممکن است آگاهانه سعی کنند در مقابل تکانه‌ها مقاومت و یا رفتارشان را برنامه‌ریزی کنند یا نکنند. بیماران قبل از انجام عمل احساس تحریک یا تنش فزاینده و بعد از آن احساس شادی، رضایت و آزادی دارند و ممکن است احساس پشیمانی، گناه یا سرزنش خود داشته باشند یا نداشته باشند. ۶ طبقه‌بندی DSM-IV-TR عبارتند از:

۱. اختلال انفجاری ادواری:
دوره‌های پرخاشگری منجر به آزار دیگران
۲. کلپتومانیا: دزدی‌های مکرر یا دزدی از مغازه‌ها
۳. قماربازی بیمارگون: دوره‌های قمار که منجر به تخریب اقتصادی اجتماعی، مقروض شدن و فعالیت‌های غیرقانونی شود.
۴. جنون آتش‌افروزی: آتش‌افروزی عمدی
۵. تریکوتیلومانیا: کشیدن وسواسی موها که منجر به ایجاد طاسی منطقه‌ای شود (آلوپسی آره‌آتا ـ Alopecia areata)
۶. اختلال کنترل تکانه‌ای طبقه‌بندی‌نشده: طبقه‌بندی باقیمانده، مثال: خرید کردن وسواسی، اعتیاد به اینترنت، رفتار جنسی وسواسی

تشخیص، علایم و نشانه‌ها

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال انفجاری ادواری:

الف ـ دوره‌های فراوان مجزای ناتوانی در کنترل تکانه‌های پرخاشگری که منجر به اعمال تهاجمی جدی یا تخریب اموال می‌شوند.
ب ـ میزان پرخاشگری و تهاجمی که در طی دوره‌ها آشکار می‌شود، متناسب با هرگونه عامل استرس‌زای روانی اجتماعی نیست.
ج ـ دوره‌های پرخاشگری توسط یک اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی‌شوند (مثلاً اختلال شخصیت ضداجتماعی، اختلال شخصیت مرزی، اختلال پسیکوتیک، مانیک، اختلال سلوک یا اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی) ناشی از آثار مستقیم فیزیولوژیک یک دارو (مثلاً سوءمصرف مواد یا دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثلاً ضربه به سر، آلزایمر) نیستند.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای کپلتومانیا:

الف ـ ناتوانی مکرر برای مقاومت در مقابل تکانه دزدیدن اشیاء که استفاده شخصی یا ارزش مادی ندارند.
ب ـ احساس فزاینده تنش بلافاصله قبل از دزدی.
ج ـ احساس آرامش، شادی و لذت در زمان دزدی.
د ـ دزدی برای بیان عصبانیت یا انتقام و در پاسخ به هذیان یا توهم نیست.
هـ ـ دزدی توسط اختلال سلوک، اپیزود مانیک یا اختلال شخصیت ضداجتماعی قابل توجه نیست.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای جنون آتش‌افروزی:

الف ـ آتش‌افروزی ارادی و از روی قصد بیشتر از یک مورد.
ب ـ تنش یا تهییج احساسی قبل از انجام عمل.
ج ـ فریفتگی، علاقه، کنجکاوی یا جذب شدن به آتش و زمینه‌های موقعیتی آن (مثلاً لوازم مرتبط با آتش، استفاد‌ه‌ها، نتایج).
د ـ احساس آرامش، شادی و لذت هنگام آتش‌افروزی، شاهد بودن یا شرکت کردن در نتیجه آن.
هـ ـ آتش‌افروزی برای منافع مالی، پنهان کردن فعالیت‌های جنائی، میان عصبانیت یا انتقام، به‌عنوان یک نظریه اجتماعی و سیاسی، بهتر کردن سطح زندگی شخص، در پاسخ به یک هذیان یا توهم یا به‌عنوان نتیجه قضاوت نادرست (مثلاً در دمانس، عقب‌ماندگی ذهنی، مسمومیت با مواد) نیست.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای قماربازی بیمارگون:

الف ـ قماربازی دائم و مکرر غیرتطابقی که با ۵ یا بیشتر از موارد زیر مشخص می‌شود:
۱. قماربازی ذهن بیمار را اشغال کرده است. (مثلاً اشتغال ذهن با تجارب گذشته قمار، عقب‌ انداختن یا برنامه‌ریزی برای شرط‌بندی بعدی یا تفکر در مورد روش‌های به‌دست آوردن پول برای قمار).
۲. نیاز به قمار یا مقادیر فزاینده پول دارد تا به هیجان موردنظر برسد.
۳. تلاش‌های ناموفق مکرر برای کنترل یا کنار گذاشتن قمار نشان می‌دهد.
۴. هنگام تلاش برای کنار گذاشتن قمار بی‌قرار و تحریک‌پذیر است.
۵. برای به‌دست آوردن راهی برای گریز از مشکلات یا برطرف کردن دیسفوری (مثلاً احساس ناتوانی، گناه، افسردگی و اضطراب) قمار می‌کند.
۶. بعد از باختن پول در قمار، برای تسویه حساب و بردن پولی که باخته برمی‌گردد.
۷. به اعضاء خانواده، درمانگر یا سایرین دروغ می‌گوید تا میزان گرفتاریش در قمار را پنهان کند.
۸. برای تأمین پول به اعمال غیرقانونی از جمله جعل، کلاه‌پردازی، دزدی یا اختلاس دست می‌زند.
۹. رابطه مشخص با فردی دیگر، شغل یا موقعیت تحصیلی یا شغلی را به‌علت قمار از دست داده یا به مخاطره انداخته است.
۱۰. برای تأمین پول برای بهبود وضعیت مالی، سخت به دیگران وابسته است.
ب ـ رفتار قماربازی را با یک اپیزود مانیک بهتر نمی‌توان توجیه کرد.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای تریکوتیلومانیا:

الف ـ کندن مکرر مو که موجب از دست دادن قابل توجه موها شود.
ب ـ احساس فزاینده تنش بلافاصله قبل از کندن مو یا هنگام مقاومت در مقابل رفتار.
ج ـ احساس شادی، رضایت یا آرامش با کندن مو.
د ـ این اختلال با سایر اختلالات طبی بهتر توجیه نمی‌شود و به‌علت یک بیماری طبی عمومی (مثلاً شکلات پوستی) نیست.
هـ ـ این اختلال باعث ناراضی قابل توجه از نظر بالینی یا نقص در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حیطه‌های مهم عملکردی می‌شود.
اپیدمیولوژی
- در کلپتومانیا و تریکوتیلومانیا شمار زنان بیشتر است.
- قماربازی بیمارگون، ۳-۱ درصد جمعیت بالغین آمریکائی را دربرمی‌گیرد.
- در اختلال انفجاری ادواری، قماربازی بیمارگون، جنون آتش‌افروزی تعداد مردان بیمار از زنان بیشتر است.

سبب‌شناسی

معمولاً علت ناشناخته است. برخی اختلالات (مثلاً اختلال انفجاری ادواری) ممکن است با EEG غیرطبیعی، برتری مختلط مغزی و یا علایم عصبی نرم (neurological soft sign) مرتبط باشد. الکل توانائی شخص را در کنترل تکانه‌ها کاهش می‌دهد.

روان‌پویشی

به مرحله عمل درآوردن تکانه‌ها در ارتباط با نیاز به بیان تمایلات جنسی با پرخاشگری، قمار معمولاً با افسردگی زمینه‌ای مرتبط است و بیانگر نیاز ناخودآگاه به یاختن و تجربه مجازات است.

تشخیص افتراقی

- صرع لوب‌گیجگاهی:
کانون‌های مشخصه نابه‌هنجار در لوب گیجگاهی در EEG، طغیان‌های پرخاشگری، کلپتومانیا یا جنون آتش‌افروزی را توجیه می‌کند.
- ضربه‌ به سر:
روش‌های تصویربرداری علایم باقی‌مانده ضربه را نشان می‌دهد.
- اختلال دوقطبی نوع I:
قماربازی ممکن است یکی از علایم اپیزودهای مانیک باشد.
- اختلالات وابسته به مواد:
سابقه استفاده از مواد یا الکل یا غربالگری مثبت در مورد یک دارو ممکن است نشان‌دهنده این باشد که رفتار با مصرف مواد یا الکل مرتبط است.
- بیماری طبی:
اختلالات عضوی، تومور مغزی، بیماری‌های تحلیل‌برنده و اختلالات غدد درون‌ریز را براساس یافته‌های تشخیصی برای هریک رد کنید.
- اسکیزوفرنی:
برای توجیه عملی کردن تکانه ، هذیان یا توهم بارز می شود.

جدول تشخیص افتراقی، سیر و پیش‌آگهی اختلال کنترل تکانه

اختلال تشخیص افتراقی سیر و پیش‌آگهی

اختلال انفجاری ادواری دلیریوم، دمانس، تغییرات شخصیت به‌علت یک بیماری طبی عمومی، نوع پرخاشگرانه مسمومیت با مواد یا قطع مصرف مواد، اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه، اختلال سلوک، اختلال شخصیت ضداجتماعی، اپیزود مانیک، اسکیزوفرنی، رفتار عامدانه، تمارض، صرع لوب گیجگاهی. ممکن است با گذشت زمان شدت آن افزایش یابد.
کلپتومانیا دزد معمولی، تمارض، اختلال شخصیت ضداجتماعی، اختلال سلوک، اپیزود مانیک، توهم، هذیان (مثلاً اسکیزوفرنی) دمانس، صرع لوب گیجگاهی. بیمار مکرراً به‌علت دزدی از مغازه‌ها بازداشت می‌شود.
جنون آتش‌افروزی ایجاد حریق، سود بردن، خرابکاری تعمدی، انتقام، اقدامی سیاسی، تجارب کودکی، اختلال سلوک، اپیزود مانیک، اختلال شخصیت ضداجتماعی، توهم، هذیان (مثلاً اسکیزوفرنی)، دمانس، مسمومیت داروئی، عقب‌ماندگی ذهنی، صرع لوب گیجگاهی. بیمار با گذشت زمان معمولاً آتش‌های بزرگی روشن می‌کند.
قماربازی بیمارگون قمار اجتماعی یا شغلی، اپیزود مانیک، اختلال شخصیت ضداجتماعی. پیش‌رونده، با افزایش باخت‌های مالی، کشیدن چک‌های بی‌محل، زوال کامل
تریکوتیلومانیا طاسی منطقه‌ای، طاسی مردانه، لوپوس اریتماتوی دیسکوئید مزمن، لیکن پلان یا سایر علل ریزش مو، توهم، اختلال ساختگی، اختلال وسواس فکری و عملی، اختلال حرکتی استریوتایپی. همراه با دوره‌های تخفیف و تشدید.

سیر و پیش‌آگهی

معمولاً در همه موارد اختلال کنترل تکانه، بیماری سری مزمن دارد.

درمان

- اختلال انفجاری ادواری:
ترکیبی از دارودرمانی و روان‌درمانی. ممکن است لازم باشد از داروهای متنوعی استفاده کنیم (مثلاً آنتاگونیست‌های بتاآدرنرژیک، داروهای ضدصرع [کاربامازپین]، و لیتیوم) داروهای سروتونرژیک مثل بوسپیرون، ترازودون و مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین (مثلاً فلوئوکستین) ممکن است مؤثر باشند.
بنزودیازپین‌ها ممکن است از طریق ایجاد مهارگسیختگی شرایط را باز کنند. سایر درمان‌ها عبارتند از: روان‌درمانی حمایتی، محدودیت‌گذاری و خانواده‌درمانی در مواردی‌که بیمار کودک یا نوجوان باشد. اگر امکان دارد بیمار به همگروه‌هایش حمله کند گروه‌درمانی باید محتاطانه انجام شود.

- کلپتومانیا:
روان‌درمانی بینش‌گرا برای درک انگیزش (مثلاً گناه نیاز به تنبیه) و کنترل تکانه. رفتاردرمانی برای آموزش دادن الگوهای جدید رفتاری، مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین، سه‌حلقه‌ای‌ها، ترازودون، لیتیوم، و والپروات ممکن است در برخی بیماران مفید باشند.

- قماربازی بیمارگون:
روان‌درمانی بینش‌گرا همراه با گروه‌های حمایتی به‌ویگه گروه 'قماربازان گمنام ـ gamblers anonymous' ، هدف ترک قماربازی به‌طور کامل است. افسردگی، مانیا، سوءمصرف مواد یا اختلال عملکرد جنسی همراه هم باید درمان شود. خانواده‌درمانی ممکن است مفید باشد.

- جنون‌ آتش‌افروزی:
درمان بینش‌گرا، رفتاردرمانی، بیمار به‌علت تکرار آتش‌افروزی و خطرهای ناشی از آن برای دیگران نیاز به کنترل دقیق دارد. ممکن است نیاز به بستری کردن بیمار، بیمارستان شبانه با سایر محیط‌های ساختاریافته باشد.

- تریکوتیلومانیا:
روان‌درمانی حمایتی و بینش‌گرا ارزشمند هستند، اما ممکن است به دارو هم نیاز باشد. بنزودیازپین برای بیماران دچار اضطراب زیاد، داروهای ضدافسردگی به‌ویژه سروتونرژیک‌ها (مثلاً مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین کلومیپرامین) برای بیماران با یا بدون خلق افسرده به‌کار می‌روند. از هیپنوتیسم و بیوفیدبک هم در برخی موارد استفاده می‌شود.

ویستا